Solicitud del Intercambio 2008 / Intercambio Application 2008

Para el alumno / For the student


Por favor rellena el formulario a continuación completa y honestamente. / Please fill out the following form completely and honestly.

  1. Colegio / School

    Santa María del Pilar
    Hall
    Conard
    Otro/Other

  2. Nombre(s) y Apellidos / Complete name


  3. Sexo / Sex

    Masculino / Male
    Femenino / Female

  4. Dirección de correo electrónico / E-mail address

    (NOTA: A esta dirección te mandaremos un correo pidiéndote que respondas dentro de siete días, adjuntando fotos de ti, de tu familia y de tu casa.) /  (NOTE:  We will send an email to this address asking you to reply within 7 days with attachments of photos of you, your family and your home.)

     

  5. Teléfono fijo y móvil / Home and cell phone


  6. Fecha de nacimiento / Date of Birth


  7. Clase actual de inglés y profesor(a) / Present Spanish class and teacher


  8. Tutor / Guidance Counselor


  9. Curso / Grade

    3º de ESO / 9
    4º de ESO / 10
    1º Bachillerato / 11

  10. Nivel de inglés / Level of Spanish

    Bajo / Low
    Normal / Average
    Bueno / Good
    Muy bueno / Very good

  11. ¿Has practicado inglés fuera de clase? En caso afirmativo, explica. / Have you practiced Spanish outside of class? If so, explain.


  12. ¿Te gustaría como compañero/a? / Who do you prefer as a partner?

    Chico / Boy
    Chica / Girl
    No importa / Either

  13. ¿Tienes alguna alergia? En caso afirmativo, da detalles, tratamiento, etc. / Do you suffer from any allergies? If yes, give details, treatment, etc.


  14. ¿Recibes algún tratamiento médico? En caso afirmativo, da detalles, tratamiento, etc. / Do you receive any special medical treatment? If yes, give details, treatment, etc.


  15. ¿Sigues alguna dieta especial? En caso afirmativo, explica. / Do you follow a special diet? If yes, explain.


  16. ¿Tienes alguna discapacidad física? En caso afirmativo, da detalles para que tu familia esté al tanto de tus posibles necesidades. / Are you physically challenged?  If yes, give details so that your host family may be aware of any special needs.


  17. ¿Fumas?/ Do you smoke?

    Sí / Yes
    No / No

  18. ¿Te importaría vivir en una casa donde fumaran? En caso afirmativo, explica. / Would you mind living in house with smokers? If yes, explain.


  19. ¿Tienes algún animal en casa? En caso afirmativo, especifica. / Do you have animals at home? If yes, give details.


  20. ¿Te importaría vivir en una casa en la que hubiera animales? En caso afirmativo, especifica. / Would you mind living in a host home with animals? If yes, give details.


  21. ¿Cuál es tu religión? ¿Sueles asistir a servicios religiosos? / What is your religious affiliation? Do you usually attend religious services?


  22. ¿Cuál(es) de las siguientes características te describe(n) mejor? SELECCIONA TODOS QUE TE DESCRIBAN / Which of the following best describes you?  CHECK ALL THAT APPLY!
    Deportista / Athletic     Creativo / Creative       Intelectual / Academic    Sociable / Social
    Músico / Musical          Tranquilo / Mellow        Activo / Active                  Extrovertido / Outgoing
    Introvertido / Shy
  23. Enumera 3 palabras que tus amigos emplearían para describirte (aparte de las de arriba). / List 3 words (other than those above) that friends would use to describe you.


  24. Di tus defectos. / List your weaknesses/bad habits.


    Indica cuánto tiempo dedicas en el verano a las siguientes actividades. / Indicate how much time you spend in the summer on each activity.

     

  25. Ver la tele o películas / Watching TV or movies

    Nada / Not at all
    Poco / Little
    Algo / Some
    Mucho / A lot

  26. Escuchar música / Listening to music

    Nada / Not at all
    Poco / Little
    Algo / Some
    Mucho / A lot

  27. Tocar un instrumento musical / Playing a musical instrument

    Nada / Not at all
    Poco / Little
    Algo / Some
    Mucho / A lot

  28. Leer / Reading

    Nada / Not at all
    Poco / Little
    Algo / Some
    Mucho / A lot

  29. Practicar Deportes / Playing Sports

    Nada / Not at all
    Poco / Little
    Algo / Some
    Mucho / A lot

  30. Salir con amigos / Hanging out with friends

    Nada / Not at all
    Poco / Little
    Algo / Some
    Mucho / A lot

  31. Trabajo de verano / Summer job

    Nada / Not at all
    Poco / Little
    Algo / Some
    Mucho / A lot

  32. Música favorita / Favorite music


  33. Programas de tele favoritos / Favorite TV shows


  34. Películas favoritas / Favorite movies


  35. Lecturas preferidas / Preferred reading material


  36. Instrumento(s) musical(es) que tocas / Musical instrument(s) played


  37. Deportes que practicas / Sports played


  38. Otras aficiones / Other hobbies


  39. Explica tus motivos para solicitar este programa. / Indicate why you want to participate in this program.


  40. Describe a tu compañero/a ideal. / Describe your ideal partner.


  41. ¿Es importante que sea como tú? / Is it important that he/ she be like you?

    Sí / Yes
    No / No

  42. ¿Tienes pensado algún plan especial para el verano cuando hospedes? / Do you have any special plans for the summer you will host?


  43. Hay algo más que quieres que sepamos? / Is there anything else you want us to know?


  44. ¿Entiendes que la participación en este programa es un compromiso de dos años, lo cual incluye recibir a un estuiante norteamericano? / Do you understand that participation in the exchange entails a two-year commitment, both hosting as well as allowing your child to go to Spain?

    Sí / Yes
    No / No

  45. Crees que tu casa reúne las condiciones necesarias para hospedar a un alumno extranjero? / Do you think your home meets all the necessary conditions to host a foreign student?

    Sí / Yes
    No / No

Gracias por tu interés en nuestro programa.

     


M. Grudzien, et al.
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Revised: 02/07/08