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Colegio / School
Santa María del Pilar
Hall
Conard
Otro/Other
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Nombre(s) y Apellidos / Complete name
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Sexo / Sex
Masculino / Male
Femenino / Female
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Dirección de correo electrónico /
E-mail address
(NOTA: A esta
dirección te mandaremos un
correo
pidiéndote que respondas dentro de siete días,
adjuntando fotos de ti, de tu familia y de tu casa.) /
(NOTE: We will send an email to this address asking you to reply within 7 days
with attachments of photos of you, your family and your home.)
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Teléfono fijo y móvil / Home and cell phone
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Fecha de nacimiento / Date of Birth
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Clase actual de inglés y profesor(a) /
Present Spanish class and teacher
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Tutor / Guidance Counselor
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Curso / Grade
3º de ESO / 9
4º de ESO / 10
1º Bachillerato / 11
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Nivel de inglés / Level of Spanish
Bajo / Low
Normal / Average
Bueno / Good
Muy bueno / Very good
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¿Has practicado inglés fuera de clase? En caso afirmativo, explica.
/
Have you practiced Spanish outside of class? If so, explain.
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¿Te gustaría como compañero/a? /
Who do you prefer as a partner?
Chico / Boy
Chica / Girl
No importa / Either
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¿Tienes alguna alergia? En caso afirmativo, da detalles, tratamiento,
etc. / Do you suffer from any allergies? If yes, give details, treatment, etc.
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¿Recibes algún tratamiento médico? En caso afirmativo, da detalles, tratamiento,
etc. /
Do you receive any special medical treatment? If yes, give details, treatment, etc.
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¿Sigues alguna dieta especial? En caso afirmativo, explica. /
Do you follow a special diet? If yes, explain.
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¿Tienes alguna discapacidad física? En caso afirmativo, da detalles para que tu familia esté al tanto de tus posibles necesidades. /
Are you physically challenged? If yes, give details so that your host family may be aware of any special needs.
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¿Fumas?/ Do you smoke?
Sí / Yes
No / No
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¿Te importaría vivir en una casa donde
fumaran? En caso afirmativo, explica. /
Would you mind living in house with
smokers? If yes, explain.
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¿Tienes algún animal en casa? En caso afirmativo, especifica. /
Do you have animals at home? If yes, give details.
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¿Te importaría vivir en una casa en la que hubiera animales?
En caso afirmativo, especifica. /
Would you mind living in a host home with animals? If yes,
give details.
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¿Cuál es tu religión? ¿Sueles asistir a servicios religiosos? /
What is your religious affiliation? Do you usually attend religious services?
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¿Cuál(es) de las siguientes características te describe(n) mejor?
SELECCIONA TODOS QUE TE DESCRIBAN /
Which of the following best describes you? CHECK
ALL THAT APPLY!
Deportista / Athletic Creativo / Creative Intelectual / Academic Sociable / Social
Músico / Musical Tranquilo / Mellow Activo / Active Extrovertido / Outgoing
Introvertido / Shy
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Enumera 3 palabras que tus amigos emplearían para describirte (aparte de las de arriba). /
List 3 words (other than those above) that friends would use to describe you.
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Di tus defectos. / List your weaknesses/bad habits.
Indica cuánto tiempo dedicas en el verano a las siguientes actividades. /
Indicate how much time you spend in the summer on each activity.
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Ver la tele o películas / Watching TV or movies
Nada / Not at all
Poco / Little
Algo / Some
Mucho / A lot
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Escuchar música / Listening to music
Nada / Not at all
Poco / Little
Algo / Some
Mucho / A lot
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Tocar un instrumento musical /
Playing a musical instrument
Nada / Not at all
Poco / Little
Algo / Some
Mucho / A lot
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Leer / Reading
Nada / Not at all
Poco / Little
Algo / Some
Mucho / A lot
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Practicar Deportes / Playing Sports
Nada / Not at all
Poco / Little
Algo / Some
Mucho / A lot
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Salir con amigos / Hanging
out with friends
Nada / Not at all
Poco / Little
Algo / Some
Mucho / A lot
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Trabajo de verano / Summer job
Nada / Not at all
Poco / Little
Algo / Some
Mucho / A lot
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Música favorita / Favorite music
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Programas de tele favoritos /
Favorite TV shows
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Películas favoritas / Favorite movies
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Lecturas preferidas / Preferred reading material
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Instrumento(s) musical(es) que tocas /
Musical instrument(s) played
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Deportes que practicas / Sports played
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Otras aficiones / Other hobbies
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Explica tus motivos para solicitar este programa. /
Indicate why you want to participate in this program.
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Describe a tu compañero/a ideal. /
Describe your ideal partner.
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¿Es importante que sea como tú? /
Is it important that he/ she be like you?
Sí / Yes
No / No
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¿Tienes pensado algún plan especial para el verano cuando hospedes? /
Do you have any special plans for the summer you will host?
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Hay algo más que quieres que sepamos? /
Is there anything else you want us to know?
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¿Entiendes que la participación en este programa es un compromiso de dos años, lo cual incluye recibir a un estuiante norteamericano? /
Do you understand that participation in the exchange entails a two-year commitment, both hosting as well as allowing your child to go to Spain?
Sí / Yes
No / No
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Crees que tu casa reúne las condiciones necesarias para hospedar a un alumno extranjero? /
Do you think your home meets all the necessary conditions to host a foreign student?
Sí / Yes
No / No
